Episiotomía: Un enemigo silencioso

por MujerBien

¿Por qué seguimos hablando sobre ella? ¿Porqué los doctores siguen realizándola y cuales son las ventajas y desventajas de hacerla? ¿Cómo puede una mujer reducir el riesgo de necesitarla?

La Episiotomía consiste en realizar un corte quirúrgico para ampliar el canal vaginal durante el momento del parto.

¿Qué es una Episiotomía?

Este procedimiento, inventado por ahí del año 1800 se fue haciendo cada vez mas «popular» hasta llegar al punto en el que a inicios de 1930 era una práctica rutinaria en todas las pacientes al momento del nacimiento de sus bebes. Se creía que debido a que la mayoría de las mamas «primerizas» se «desgarraban», era mejor realizar una Episiotomía (un corte quirúrgico intencionado) que sería más fácil de corregir y evitaría lesiones mayores al piso de la pelvis en las mujeres.

La episiotomía mediolateral se utiliza cuando existe una indicación. La incisión media tiene mayor riesgo de extensión hacia el esfínter anal; no corresponde describirla como universalmente prohibida por ley.

¿Y cuál es el problema con las episotomías?

A mediados de los 80´s los médicos comenzaron a darse cuenta que la evidencia científica no mostraba que la episotomía pudiera mejorar los resultados maternos y fetales y que incluso, existía un número importante de efectos secundarios y complicaciones generados por la práctica rutinaria de este procedimiento. De hecho, se encontró que las mujeres sometidas a episiotomía tenían un MAYOR RIESGO de sufrir mayores lesiones durante el parto y complicaciones relacionadas con el daño a las estructuras alrededor del recto, lo que causaba dolor al momento de reiniciar su vida sexual e incluso, la incapacidad para contener las evacuaciones (incontinencia fecal). Por ello desde el año 2006, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de Estados Unidos (ACOG) se pronuncio al respecto y puntualizó que la episiotomía no debería realizarse de manera rutinaria en todas las pacientes y solo practicarse en muy pocas circunstancias.

¿Qué nos dice la evidencia científica con respecto a los potenciales riesgos al necesitar una Episiotomía?

Los riesgos al realizar una Episiotomía son:

Mayor sangrado
Mayor inflamación, edema y dolor
Mayor tiempo necesario para la recuperación
Riesgo de incontinencia
Riesgo de infección
Dolor al momento de tener relaciones (disfunción sexual)

Una lesión de tercer o cuarto grado afecta el esfínter anal o la mucosa rectal y necesita evaluación y reparación por personal capacitado. Esta ilustración no es una guía quirúrgica.

La episiotomía rutinaria no se recomienda. Su uso selectivo puede ser útil en determinadas situaciones, pero implica una herida y riesgos que deben explicarse. Una episiotomía no equivale a que habrá incontinencia o prolapso.

¿Qué tan comunes son las Episiotomías hoy en día?

La frecuencia de episiotomía varía según población, tipo de parto y centro. No existe una tasa única que permita juzgar cada caso; deben auditarse indicaciones, resultados y consentimiento, sin generalizar sobre la calidad de todo un sector asistencial.

La episiotomía debe reservarse para una indicación individual, con analgesia, técnica adecuada y seguimiento. Las complicaciones requieren atención y no permiten atribuir automáticamente una mala reparación.

Cuando se necesita acelerar un nacimiento vaginal o facilitar ciertos partos instrumentales, puede considerarse una episiotomía. La necesidad y la técnica se individualizan y se explican para obtener consentimiento; no se decide solo por duración del expulsivo.

Tipos de Episiotomías. De izquierda a derecha: Media, Medio lateral derecha (la más usual) y Medio lateral izquierda (usualmente cuando el médico es zurdo)

¿Bajo qué circunstancias está indicada correctamente una Episiotomía?

Una Episotomía esta justificada por las siguientes razones:

Durante ese momento del parto, la madre o el bebé se encuentran en riesgo inminentemente grave de complicaciones y la única opción es acelerar el nacimiento
La cabeza fetal no puede nacer por la obstrucción de los tejidos maternos a nivel del periné
El cansancio o un parto instrumental requieren valoración global; no son una orden automática de practicar episiotomía.
Una cirugía perineal previa requiere revisar antecedentes y preferencias; una hemorroidectomía no es por sí sola indicación de episiotomía.

En los casos en los que se requiere ¿Cómo se hace una Episiotomía?

Antes de realizarla, el equipo debe comprobar que la anestesia sea eficaz. Si ya tienes una epidural, puede necesitar un refuerzo; en otros casos se utiliza anestesia local.
Si está indicada, la intervención la realiza un profesional con analgesia adecuada. No debe intentarse fuera de atención obstétrica.
Después del nacimiento del bebe y posterior a la extracción de la placenta, se sutura este corte utilizando suturas auto-absorbibles con una técnica especial
Para aliviar dolor e inflamación pueden usarse compresas frías envueltas en una tela limpia durante periodos cortos, según las indicaciones del equipo. Nunca apliques hielo directamente sobre la piel.

El médico ha considerado necesario realizar una Episiotomía ¿Que cuidados deben de tenerse para que sea mayor el beneficio que los riesgos?

Si el médico considera necesario realizarla, deberá tener en cuenta los siguientes 6 aspectos para hacerla de manera correcta:

Momento correcto para realizarla: Justo al momento de la mayor distensión del periné.
Evaluación: se determina si la lesión afecta piel, músculos perineales, esfínter anal o mucosa rectal para planificar su reparación.
Materiales: el equipo elige suturas absorbibles y materiales según la lesión y protocolos clínicos.
Reparación: corresponde a personal entrenado, con derivación especializada cuando la lesión lo requiere.
Cuidados: analgesia, higiene, prevención del estreñimiento y, cuando están indicados, antibióticos. La pauta depende de la lesión; no todas necesitan el mismo tratamiento.
Seguimiento: pregunta cuándo revisar la herida y cómo pedir ayuda. Dolor que aumenta, fiebre, mal olor, apertura de la herida o escapes de heces necesitan valoración. No apliques geles anestésicos, antisépticos ni tratamientos sin indicación.

La recuperación varía. Las complicaciones pueden ocurrir aun con cuidados adecuados; lo importante es detectarlas, tratarlas y dar seguimiento.

La Episiotomía se ha complicado, ¿Cómo puedo reconocerlo?

Las complicaciones inmediatas suelen ser muy evidentes: sangrado mayor al habitual, fiebre, dolor que va en aumento progresivo, incapacidad para poder contener las evacuaciones o manchado fecal en la ropa interior o una incapacidad para contener las evacuaciones. Cuando esto ocurre, la paciente deberá acudir inmediatamente a una valoración idealmente por un subespecialista en Urología Ginecológica para evaluar la situación y corregir el problema de la mejor manera posible.

Sin embargo, muchas pacientes pueden tener manifestaciones que suelen confundirse con cosas «normales» y no acuden a tiempo con el médico.

¿Cuáles son los signos o síntomas que ameritan que una paciente acuda a revisión después de haber tenido una Episiotomía?

Las complicaciones pueden dividirse en complicaciones inmediatas o agudas y en complicaciones tardías.

Las complicaciones agudas (inmediatas) son:

Dolor intenso en la zona del periné que no se calman con analgésicos y que no disminuye con el transcurso de los días
Fiebre (temperatura de 38 grado o más)
Descarga o flujo vaginal que huele mal
Presencia de material fecal que sale por vagina
Incapacidad para contener las evacuaciones a voluntad.

Las complicaciones tardías son:

Incapacidad para re iniciar actividad sexual
Dolor persistente al momento de la relación sexuales
Infecciones urinarias de repetición
Infecciones vaginales de repetición
Notar manchado fecal en la ropa interior
Incontinencia urinaria
Urgencia fecal (tener que correr al baño en el mismo momento que inicia el deseo de defecar)
Incontinencia fecal (no poder contener los gases lo las evacuaciones)

¿Qué puede hacer una futura mama para disminuir la posibilidad de necesitar una Episotomía?

Las siguientes medidas han mostrado su beneficio en disminuir los desgarros vaginales y la necesidad de realizar episiotomías:

Tener una posición favorable para el parto. Ciertas posiciones favorecen la relajación de las estructuras del periné y facilitan el parto.
La hidratación habitual beneficia el bienestar, pero beber mucho o aplicar humectantes no ha demostrado prevenir desgarros.
Los ejercicios de suelo pélvico pueden apoyar la función muscular cuando se realizan correctamente, pero no garantizan evitar una episiotomía.
El pujo se adapta a tus sensaciones, posición, analgesia y situación clínica. Un pujo largo sostenido no es la única forma correcta; recibe apoyo sin imposiciones.
El masaje perineal desde aproximadamente las 35 semanas puede reducir algunas lesiones, especialmente en el primer parto vaginal. Consulta cómo realizarlo y cuándo evitarlo.
Compresas húmedo calientes durante el trabajo de parto. Se ha visto que pudiera existir cierto beneficio el utilizar este tipo de medidas locales en el periné para favorecer la relajación de los músculos de esta zona.
El apoyo manual del periné puede utilizarse según la situación y preferencias. No es una garantía de evitar lesiones ni un procedimiento para practicar en casa.
La atención cuidadosa de la salida de cabeza y hombros forma parte de la asistencia profesional; no puede atribuirse toda lesión a una salida brusca.