Este plan recoge tus preferencias para conversar con el equipo que atenderá el nacimiento. Puedes modificarlas en cualquier momento.
Imprime y comenta este formato. No sustituye el consentimiento informado específico para intervenciones. Si cambian las necesidades clínicas, el equipo debe explicar la situación, opciones, beneficios y riesgos y respetar tus decisiones.
Datos personales:
Nombre:
Edad:
Estado o Ciudad:
Tipo de Sangre:
Compañía y número de Póliza del Seguro de Gastos Médicos:
Soy alérgica a:
Antecedentes:
Estoy esperando:
o Un Bebé
__ Bebés
El sexo de mi(s) bebé(s) es:
o Niña
o Niño
o No sé
Planeo que mi parto sea en:
Nombre del hospital o sanatorio donde nacerá mi bebé:
Dirección:
Telefono del Hospital:
Nombre del médico que atenderá mi parto:
Teléfono celular de mi médico tratante:
Planeo un parto:
o Vaginal . La fecha probable de parto (40 semanas) es:
o Por cesárea. Indicada por: Está programada para el (fecha):
Acompañamiento:
o Me gustaría que mi pareja u otro familiar me acompañe
Nombre:
Teléfono celular:
Resumen de mi estado de salud durante el embarazo (énfasis en cuidados especiales que deberán tenerse):
Labor de Parto:
Membranas amnióticas:
o Prefiero evitar su rotura artificial de rutina.
o Si se propone amniotomía, deseo conocer la indicación, alternativas y riesgos antes de decidir.
Vigilancia fetal:
o Deseo conocer qué vigilancia se recomienda según mi riesgo.
o Prefiero movilidad cuando sea compatible con una vigilancia segura.
Tactos o revisiones vaginales para comprobar la dilatación del cuello uterino:
o Pido que se reduzcan al mínimo posible.
o Deseo un trato digno, respetuoso y delicado en su realización.
Analgesia epidural:
o Me interesa recibir información sobre beneficios, riesgos y alternativas.
o Mi preferencia inicial es: ____________________. Puedo cambiar de opinión.
Dolor:
o Planeo usar opciones alternativas para aliviarlo (cambios de posición, ejercicios respiratorios, etc.).
o Pediré medicamento sólo si lo considero necesario.
o Me gustaría que me ofrecieran medicamento.
Rasurado del pubis: no se recomienda de rutina para parto vaginal.
o Deseo que cualquier preparación necesaria se explique previamente.
Enema: no se recomienda de rutina en el trabajo de parto.
o Si existe una indicación específica, deseo discutirla.
Movimiento:
o Deseo que se me permita adoptar la posición que mejor me acomode o caminar durante el trabajo de parto.
o Prefiero permanecer acostada.
Permitir la presencia de personal de salud en formación (estudiantes):
o Bajo ningún concepto lo permito.
o No tengo problema.
Aunque planeo tener un parto natural, éstas son las razones por las que optaría por una cesárea:
En el parto:
Posición:
o Deseo que se me permita adoptar la posición que mejor me acomode (semisentada, en cuclillas, acostada de lado).
o Prefiero permanecer acostada.
Episiotomía: no se recomienda de rutina. Si se propone, deseo conocer el motivo y dar consentimiento.
o Me interesa discutir compresas tibias, masaje perineal o apoyo del periné; ninguna medida garantiza evitar un desgarro.
Cordón umbilical:
o Deseo hablar del pinzamiento diferido cuando el estado del bebé y el mío lo permitan.
o Me gustaría que lo corte: ____________________, si es posible.
o Quiero cortarlo yo misma, si es posible.
o Deseo que mi esposo/pareja lo corte.
Si necesito cesárea, preferiria de ser posible:
o Anestesia regional (epidural/subdural)
o Anestesia general.
Después del Nacimiento:
Circuncisión: esta preferencia no autoriza el procedimiento.
o Deseo información específica para decidir con el profesional responsable.
o No deseo que se practique sin el consentimiento correspondiente.
Primer contacto y alimentación:
o Deseo contacto piel con piel temprano y acompañamiento si ambos estamos estables.
o Me gustaría apoyo para lactancia materna.
o Prefiero fórmula o alimentación mixta y deseo orientación segura.
o Deseo que se expliquen los motivos de cualquier separación o suplemento necesario.
Cuidados de mi bebé:
o Pido que permanezca conmigo, a menos de que requiera atención médica especial.
o Quiero que sea revisado y bañado en mi presencia.
o Deseo que el hospital me informe si recibió sus vacunas de recién nacido y me entregue su cartilla.
Si mi bebé tiene problemas de salud:
o Pido que se me avise inmediatamente.
o Deseo que me expliquen antes todos los procedimientos que necesitan realizar y los medicamentos que deban darle.
o Me gustaría amamantarlo aún si debe permanecer en la unidad de cuidados intensivos o la incubadora, siempre y cuando sea posible.
o Prefiero visitarlo de manera limitada.
o Quiero que ______________________________ lo acompañe.
Fuentes: OMS: atención intraparto; ACOG: consentimiento informado. Información general; no sustituye una evaluación individual.
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