El cáncer de mama es un cáncer frecuente. Puede presentarse como una bolita, cambios en la piel o el pezón, o detectarse en una mastografía antes de dar síntomas. Si notas un cambio nuevo, solicita valoración; muchas alteraciones son benignas, pero no se distinguen solo por el tacto.

El riesgo cambia según la edad, el país y los antecedentes. Las estadísticas de una población no predicen lo que le ocurrirá a una persona.

 

Las células de nuestro cuerpo se dividen constantemente y proliferan de manera ordenada para reparar tejidos e ir sustituyendo los tejidos viejos por tejidos nuevos y sanos.

Es importante saber que un tumor no es sinónimo de cáncer. La palabra “tumor” es un término médico para referirse a cualquier bolita de tejido sobrante que aparezca en cualquier sitio del cuerpo. La mayoría son benignos y son muy comunes en la mama. Algunos ejemplos de tumores mamarios benignos son: fibroadenomas, quistes, fibrosis, y lipomas.

Las mamas están formadas fundamentalmente por tejido glandular y grasa. Cada glándula está conformada por lóbulos y se conectan por medio de conductos (conductos galactóforos o lactíferos) con el pezón para que durante la lactancia materna pueda salir la leche. La grasa, o tejido adiposo, es la que da la forma y tamaño de la mama.

La mayoría del cáncer de mama se origina a partir de las células que conforman los conductos o las que forman las glándulas.

Además existe el sistema linfático, el cual es una red de pequeños vasos parecidos a las venas, y ganglios (pequeñas bolitas como frijoles).
En los ganglios se encuentran células del sistema inmunológico (encargadas de defendernos de las infecciones y otras enfermedades, como el cáncer). En los vasos linfáticos se transporta una sustancia llamada linfa que está formada por productos de desecho y células inmunológicas. En la mama, los vasos linfáticos se conectan con ganglios que se encuentran en las axilas (ganglios axilares), en el hueco que está por arriba de la clavícula (ganglios supraclaviculares), y otros que se encuentran dentro de la misma mama.

Esto es importante porque en algunos casos las células cancerígenas pueden entrar a los vasos linfáticos, crecer en los ganglios y transportarse a otras partes del cuerpo. También es importante porque una de las cosas que se toman en cuenta para decidir el tratamiento es si el cáncer ha invadido los ganglios linfáticos o no.

¿QUÉ ES EL CÁNCER?

El cáncer es la proliferación descontrolada y desorganizada de células que pueden invadir tejidos vecinos e irse a otras partes del cuerpo invadiendo otros órganos (metástasis) y en algunos casos puede causar la muerte, dependiendo del estadío clínico en que se encuentre.

FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER DE MAMA

Se conocen bien varios factores de riesgo del cáncer de mama. Sin embargo en la mayoría de las mujeres afectadas no es posible identificar factores de riesgo específicos:

1. Antecedentes familiares y variantes hereditarias en genes como BRCA1 y BRCA2. La necesidad de asesoramiento o pruebas genéticas se determina a partir de la historia personal y familiar.
2. Edad.
3. Ser mujer (ya que, aunque los hombres también pueden padecer cáncer de mama, es mucho más raro).
4. La historia reproductiva influye en el riesgo, pero no define el valor de una persona ni implica que deba embarazarse para prevenir cáncer.
5. Antecedentes personales de cáncer de mama o de algunas lesiones mamarias de alto riesgo.
6. Menopausia tardía, y menstruación a edad temprana.
7. No dar lactancia o una lactancia breve.
8. Algunos tratamientos hormonales pueden modificar el riesgo; depende del producto, la duración y los antecedentes. No suspendas un tratamiento sin revisar sus beneficios y riesgos.
9. Exposición a radiaciones.
10. La densidad mamaria elevada también puede influir en el riesgo y dificultar la detección en mastografía.
11. Obesidad.
12. Consumo de alcohol.

SÍNTOMAS DEL CÁNCER DE MAMA

El inicio suele ser asintomático. Normalmente, la primera manifestación es la presencia de un bulto, aunque algunas mujeres pueden acudir al médico por tener alteraciones en el pezón y la areola, y un grupo (aunque esto es cada vez menos frecuente) acude por retracción, ulceración y piel de naranja, lo cual suele indicar un proceso avanzado.  

TIPOS DE CÁNCER DE MAMA

Lesiones in situ y otros subtipos

• Carcinoma Intraductal

El carcinoma ductal in situ contiene células anormales dentro de los conductos, sin invasión del tejido mamario vecino. A menudo se detecta en una mastografía sin que haya síntomas. El tratamiento se adapta a su extensión, grado, márgenes y preferencias, y puede incluir cirugía conservadora o mastectomía y otros tratamientos según el caso.

• Enfermedad de Paget en el pezón

La enfermedad de Paget afecta al pezón y habitualmente a la areola, y puede causar descamación, picor o costras. Puede coexistir con enfermedad in situ o con cáncer invasivo; requiere evaluación y biopsia, no asumir que es solo dermatitis.

•  Carcinoma lobulillar in situ

Normalmente es multicéntrico y tiende a ser bilateral. Al igual que en el intraductal no suele ser una lesión palpable ni produce síntomas.
El carcinoma lobulillar in situ clásico es un marcador de mayor riesgo, no un cáncer invasivo. El manejo suele incluir vigilancia y valorar reducción de riesgo. Algunas variantes o discordancias con la imagen requieren cirugía; no se indica retirar ambas mamas de forma automática.

• Carcinoma tubular

El carcinoma tubular es un tipo de cáncer invasivo. Suele tener características favorables, pero el pronóstico depende del estadio y la evaluación completa.

Cánceres Invasores

• Carcinoma canalicular invasor o ductal infiltrante

El carcinoma ductal invasivo es el tipo más frecuente. Sus células han atravesado el conducto y alcanzado tejido mamario vecino. Su apariencia puede variar; la imagen y la biopsia permiten caracterizarlo y planear el tratamiento.

EXPANSIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama puede permanecer localizado o extenderse a ganglios y otros órganos. El estadio y las características del tumor orientan el tratamiento; no se considera que todos los casos afecten a todo el organismo desde su inicio.

Estas son las formas de expansión del cáncer de mama:

• Diseminación linfática: algunas células tumorales pueden llegar a ganglios regionales. La biopsia del ganglio centinela ayuda a valorar esa afectación. Un resultado positivo no obliga siempre a quitar todos los ganglios axilares; el equipo decide según el conjunto del caso.

• Metástasis: las células pueden extenderse a órganos distantes, como huesos, pulmones, hígado o cerebro. No puede predecirse la extensión con un porcentaje único o solo por el tamaño del tumor.

Los factores relacionados con la extensión del cáncer de mama son:

1. Tamaño y extensión local del tumor.
2. Afectación de ganglios y presencia o ausencia de metástasis.
3. Grado tumoral, receptores hormonales y HER2.
4. Resultados de otras pruebas biológicas cuando están indicadas.
5. Márgenes quirúrgicos y respuesta a tratamientos previos, si corresponde.

DIAGNÓSTICO

Prevención y detección temprana son conceptos diferentes. La mamografía busca cáncer antes de que produzca síntomas; no evita por sí misma que aparezca. La edad y frecuencia se acuerdan según el programa y el riesgo.

El seguimiento de una lesión benigna depende de su diagnóstico y de que la imagen y la biopsia, si se hizo, concuerden. La mayoría de las alteraciones benignas no se convierten en cáncer, aunque algunas se asocian con mayor riesgo.

Las técnicas utilizadas para el diagnóstico precoz del cáncer de mama son:

• Autoexploración. No ha demostrado hasta el momento que sea útil en la disminución de la mortalidad, pero se aconseja a las mujeres que se examinen mensualmente (tras la fase menstrual, o escogiendo un día al mes si se trata de mujeres postmenopáusicas).

• Exploración clínica. Inspección visual y palpación de las mamas y las axilas (por ser el área linfática preferencial).

Estos son los signos sospechosos de malignidad del cáncer de mama:

1. Nódulo duro, fijo y de contorno irregular.
2. Retracción de la piel o del pezón.
3. Secreción con sangre, sobre todo si es unilateral.
4. Presencia de adenopatías (aumento de tamaño de los ganglios linfáticos) duras, fijas.

• Mamografía

Actualmente la mamografía es el método más importante para el diagnóstico precoz.

Se consideran signos mamográficos de posible malignidad:

• Presencia de un nódulo denso, de bordes irregulares, con retracción de la piel o edema (su manifestación típica es la piel de naranja).
• Microcalcificaciones: algunas formas o distribuciones requieren estudio adicional; muchas son benignas. No son siempre el primer signo de cáncer.
• Alteración del tejido mamario.
• Densidades focales asimétricas. 

BI-RADS

Son las categorías de los hallazgos radiológicos en la mamografía, que indican el resultado de la misma:

0: son necesarias otras técnicas.
1: negativa (normal).
2: hallazgo benigno.
3: hallazgo probablemente benigno.
4: anomalía sospechosa.
5: altamente sugestiva de malignidad.

¿Cuándo realizarse una mamografía?

1. Si un familiar de primer grado tuvo cáncer de mama, solicita una valoración del riesgo. La edad al diagnóstico, otros familiares y posibles variantes hereditarias determinan si necesitas vigilancia reforzada; no hay una pauta anual universal para todos esos casos.
2. En México, el tamizaje habitual se recomienda con mastografía cada dos años entre los 40 y 69 años en mujeres sin síntomas. No se necesita una mamografía de referencia universal a los 35 años.
3. Si hay antecedentes familiares importantes o riesgo elevado, puede requerirse un programa diferente. El equipo determina cuándo empezar y qué pruebas usar.
4. Si notas una bolita o cambios en la mama, solicita valoración aunque no te toque tamizaje o tengas una mamografía reciente normal.
5. Tener implantes no sustituye automáticamente la mamografía por resonancia. Informa al centro de imagen; la evaluación de la integridad del implante es distinta del tamizaje de cáncer.

• Ecografía

La ecografía ayuda a estudiar ciertos hallazgos y suele ser útil en personas jóvenes. Se elige según la edad y el motivo del estudio; no sustituye universalmente a la mastografía ni a una biopsia indicada.

• Biopsias

1. Punción con aguja fina: puede ser útil en situaciones seleccionadas. No es obligatoria ante cualquier hallazgo; según la imagen y la sospecha, pueden preferirse otras técnicas de biopsia.
2. Biopsia con aguja gruesa: obtiene muestras de tejido para establecer el diagnóstico y características del tumor. No equivale a una cirugía curativa aunque la lesión sea pequeña.
3. Biopsia: ofrece el diagnóstico definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de patología mamaria maligna.

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

El cáncer de mama es la neoplasia maligna que con más frecuencia se detecta durante el embarazo o el puerperio.
El peor pronóstico se asocia al retraso en el diagnóstico, por lo que se recomienda la exploración mamaria durante el embarazo y el posparto, así como análisis de las lesiones que sean sugestivas de malignidad, sin esperar al parto.

Para el tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo, además de los factores relacionados con el tumor y la paciente, hay que tener en cuenta al feto, y en base a eso tomar una decisión para el tratamiento.

Al igual que en el resto de las pacientes, el abordaje es quirúrgico, resecando la zona afectada (y los ganglios linfáticos si es preciso); si se requiere radioterapia debe esperarse al parto, pero sí hay que administrar quimioterapia, puede administrarse evitando el primer trimestre.

TRATAMIENTO

El cáncer de mama puede estar localizado o haberse extendido. La necesidad de tratamiento sistémico se decide según el estadio, los biomarcadores y el riesgo de recurrencia; no todos los casos siguen el mismo plan.

Se busca un tratamiento eficaz con el menor daño posible, explicando beneficios, riesgos y alternativas, sin garantizar resultados individuales.
Además, es muy importante tener en cuenta las posibles repercusiones psicológicas de la enfermedad en la paciente, por lo que hay que valorar la posible indicación de tratamiento psicológico. 

• Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama

El orden del tratamiento se individualiza según el estadio y los biomarcadores del tumor. Algunas personas comienzan por cirugía y otras por tratamiento sistémico, incluso sin enfermedad metastásica.

La cirugía conservadora puede ser adecuada tanto para algunas lesiones in situ como para cánceres invasivos seleccionados. Su viabilidad depende de la extensión, los márgenes, la posibilidad de radioterapia y las preferencias, entre otros factores.

La mastectomía retira el tejido mamario y puede plantearse cuando la cirugía conservadora no es apropiada o por elección informada. No es una alternativa para quien no puede someterse a ninguna cirugía. Existen distintos tipos; la mastectomía radical clásica se utiliza rara vez.

La reconstrucción mamaria puede ser inmediata o diferida según el plan oncológico, la salud general y las preferencias. También es válida la decisión de no reconstruir.

La indicación y técnica de estudio ganglionar dependen del estadio clínico, las imágenes, las biopsias y de si se recibió tratamiento previo. No se puede decidir con una única regla de contraindicación.

• Radioterapia

La radioterapia suele formar parte del tratamiento tras cirugía conservadora, aunque puede omitirse en casos seleccionados tras valorar beneficios y riesgos. Después de una mastectomía depende del estadio y otros factores. No es obligatoria en todos los casos.

• Quimioterapia

No todas las personas con cáncer de mama necesitan quimioterapia. La decisión depende del estadio, los receptores hormonales, HER2, otras características biológicas y, cuando procede, pruebas genómicas.

•  Hormonoterapia

El tamoxifeno es una de las opciones para tumores con receptores hormonales positivos. Puede aumentar el riesgo de alteraciones endometriales y trombosis. Cualquier sangrado vaginal inesperado requiere evaluación; no se recomienda un ultrasonido endometrial rutinario para todas las personas sin síntomas. La vigilancia se individualiza y no debe suspenderse el tratamiento por cuenta propia.

Tras el tratamiento, el seguimiento se adapta al tipo de cáncer y a las terapias recibidas. Incluye revisar síntomas, exploración y las imágenes indicadas; no todas las personas necesitan marcadores tumorales u otros estudios de rutina.

PREVENCIÓN

Mantener actividad física, evitar tabaco, limitar o evitar alcohol y cuidar la alimentación puede contribuir a la salud y reducir algunos riesgos. Ningún hábito garantiza evitar todos los cánceres. La protección solar previene daño cutáneo; no es una medida específica de prevención del cáncer de mama.

La detección temprana busca encontrar cáncer antes de que cause síntomas y no impide por sí sola que aparezca. En personas con riesgo hereditario elevado, el asesoramiento genético permite valorar vigilancia reforzada, medicamentos para reducir el riesgo y, en casos seleccionados, cirugía preventiva. No se trata de indicar quimioterapia preventiva a toda persona con antecedentes familiares.

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Fuentes clínicas: NCI: tratamiento del cáncer de mama; NCI: diagnóstico y biopsia; NCI: ganglio centinela; Norma mexicana NOM-041: tamizaje de cáncer de mama. Las decisiones requieren valoración individual y no pueden determinarse únicamente con este artículo.