La laparoscopia es una técnica operatoria mínimamente invasiva que permite observar el interior del abdomen y la pélvis.
Permite hacer el diagnóstico y realizar tratamiento en los casos de endometriosis que no han respondido a tratamiento médico o en los que existen ya secuelas o complicaciones por la enfermedad.
A través de pequeñas incisiones en el ombligo y a ambos lados del abdomen se introduce un lente y los instrumentos de trabajo. La visión de las estructuras ginecológicas ayuda a confirmar la orientación de endometriosis y a tratarla, habitualmente por esta misma vía.
En pacientes jóvenes, cuando el objetivo posterior es alcanzar fertilidad, la pretensión es eliminar la enfermedad conservando todo el tejido sano que sea posible. A la extirpación del o de los quistes endometriósicos ováricos se la denomina Cistectomía o quistectomía.
La edad por sí sola no justifica retirar ambos ovarios. Esta decisión requiere valorar los síntomas, hallazgos, tratamientos previos, reserva ovárica, deseo de embarazo y riesgos de una menopausia quirúrgica. Debe discutirse explícitamente con la paciente, junto con alternativas que conserven los ovarios.
La extensión de la endometriosis se evalúa durante la laparoscopia. Se utiliza un sistema de estadificación clínica para describir la extensión de la endometriosis, las adherencias y los quistes endometriosicos en el ovario.
Una puntuación de 1 a 15 indica que la endometriosis es mínima o leve y una puntuación de 16 o más indica una enfermedad moderada o grave. No obstante, el sistema de clasificación no se correlaciona bien con la probabilidad de concebir de una mujer con tratamiento de fertilidad ni con el grado de dolor que experimenta.
Tu médico puede tratar tu endometriosis durante la laparoscopia.
La endometriosis se puede coagular, vaporizar, quemar o extirpar, y el tejido cicatricial o los quistes ováricos se pueden eliminar.
Durante la laparoscopia, el médico puede determinar si las trompas de Falopio están abiertas al inyectar un medio de contraste a través del cuello uterino hasta el útero. Si las trompas están abiertas, el líquido fluye por los extremos de las trompas de Falopio.
Vías de abordaje
La evaluación de una posible endometriosis combina síntomas, exploración e imágenes, habitualmente ultrasonido. Puede iniciarse manejo sin confirmación quirúrgica en determinados casos. La laparoscopia se considera cuando está indicada, por ejemplo ante síntomas persistentes y estudios no concluyentes, después de hablar de alternativas y riesgos.
Si se realiza una laparoscopia, el equipo documenta las lesiones y puede tomar biopsias para ayudar a confirmar el diagnóstico. La cirugía no es un requisito universal para reconocer y atender los síntomas compatibles con endometriosis.
No hay evidencia para justificar la realización de la laparoscopía en algún momento específico del ciclo. Si fuera posible, sería recomendable en fase proliferativa media (después de la menstruación) para evitar confundir un cuerpo amarillo con un quiste endometriósico, o el riesgo de que la paciente esté embarazada al momento del procedimiento.
No existe una regla universal que obligue a esperar tres meses tras suspender tratamiento hormonal para operar. La planificación se individualiza según el medicamento, los síntomas, la urgencia y el procedimiento; no suspendas un tratamiento por tu cuenta.
Si bien todos los sistemas de clasificación de endometriosis son subjetivos y se correlacionan pobremente con la intensidad del dolor y la infertilidad, ésta puede ser de utilidad para el pronóstico y manejo de la fertilidad.
Se debe prever todo lo necesario en el momento de planear una laparoscopía diagnóstica, con la finalidad de aprovechar la oportunidad del diagnóstico para realizar el tratamiento quirúrgico que corresponda durante el procedimiento. Esto implica prever la posible falta de instrumental necesario para una cirugía de mayor complejidad, la capacidad del operador interviniendo o la posibilidad de su asistencia en caso necesario, la falta de tiempo para realizarlo, la preparación adicional (intestinal), etc., con la finalidad de no desaprovechar el procedimiento diagnóstico laparoscópico.
Por todas las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva, la laparoscopía es la mejor vía para la realización de este protocolo diagnóstico/terapéutico, sin embargo, sino no se cuenta con la posibilidad de realizarla (por cuestiones técnicas o económicas) puede también hacerse de manera «tradicional» con una laparotomía (cirugía abierta)
Cuando se decide operar, la técnica y la extensión se eligen según el dolor, los órganos afectados, la reserva ovárica, el deseo de embarazo y las preferencias. Puede incluir tratar lesiones o quistes y liberar adherencias en casos seleccionados. Extirpar la mayor cantidad posible de tejido no es un objetivo universal si el daño potencial supera el beneficio.
Indicaciones de la Cirugía
La cirugía es una opción, no el tratamiento obligatorio para todas las personas ni todas las localizaciones. La decisión depende del dolor, la afectación de órganos, la respuesta a medicamentos, el deseo reproductivo y las preferencias. También pueden ser apropiados tratamiento médico y seguimiento.
Si se decide operar, el tipo y extensión de la intervención se acuerdan antes, considerando la experiencia del equipo y el riesgo de lesionar órganos o reducir la reserva ovárica. No debe confundirse encontrar una lesión con la obligación de realizar una cirugía radical.
Otras indicaciones menos frecuentes son los abdómenes agudos ginecológicos sin diagnóstico de certeza; o bien cuando la enfermedad severa compromete órganos vecinos, como vías urinarias o intestino. La endometriosis profunda, definida como la lesión que infiltra más de 5 mm bajo la superficie peritoneal, se caracteriza por la presencia de tejido endometrial, fibrosis e hiperplasia muscular que puede comprometer en orden descendente de frecuencia los ligamentos uterosacros, el recto, colon sigmoides, la vagina, la vejiga y el uréter. Este tipo de endometriosis afecta hasta un 20% de las pacientes con endometriosis, que refieren síntomas muy variados dependiendo del órgano comprometido.
Respecto al uso de terapia farmacológica prequirúrgica, las opiniones son contradictorias. Para algunos autores, la cirugía es más sencilla por la disminución del tamaño de las lesiones, la vascularización y la inflamación, mientras que para otros es más complicada porque el tejido es más friable o se pueden pasar por alto algunas de las lesiones y aumentar el riesgo de recurrencia.
La endometriosis profunda puede requerir un equipo especializado, a veces con cirugía digestiva o urología. La técnica y la extensión se adaptan a la situación; intentar retirar todas las lesiones a cualquier precio no siempre ofrece el mejor balance entre alivio y riesgos.
Un endometrioma no se opera automáticamente por superar un tamaño determinado. Se consideran su apariencia, crecimiento, dolor, fertilidad y reserva ovárica. La histerectomía se reserva para situaciones seleccionadas y no garantiza eliminar todo el dolor ni toda la endometriosis.
La endometriosis profunda que afecta al intestino puede requerir un equipo con experiencia y diferentes opciones quirúrgicas. La elección debe considerar el beneficio esperado, las complicaciones posibles y la función intestinal, urinaria y sexual. No existe una única técnica adecuada para todos los casos. El tratamiento hormonal posterior puede ayudar a controlar síntomas y reducir recurrencias en quienes no buscan embarazo inmediato, pero se individualiza.
Manejo de la recurrencia
Es difícil marcar la diferencia entre persistencia o recidiva de la enfermedad. La recurrencia es del orden del 40 al 50% a los 5 años. Esto depende de factores como la evolución de la enfermedad en cada paciente, de su severidad al momento del primer tratamiento, la edad de la mujer, la realización de tratamiento médico posoperatorio, si lo que se considera es la reaparición del dolor o la confirmación ecográfica o quirúrgica, etc.
La reaparición del dolor en pacientes tratadas por endometriosis es predictiva de recurrencia en el 80% de los casos, respecto del 46% de las pacientes sin dolor.
La endometriosis puede reaparecer o persistir después de la cirugía. Si no se busca embarazo inmediato, puede ofrecerse tratamiento hormonal posoperatorio según síntomas, contraindicaciones y preferencias. No es obligatorio para todas las personas ni se utiliza para mejorar por sí mismo la fertilidad mientras se intenta concebir.
Los ACO aplicados en tratamientos continuos parecerían ser más beneficiosos para el tratamiento del dolor que en forma discontinua.
Los agonistas o antagonistas de GnRH pueden ayudar en casos seleccionados, pero tienen límites de duración y riesgos, incluida pérdida ósea. La terapia de acompañamiento puede reducir algunos efectos, sin eliminarlos. Deben seguirse la ficha del producto y el seguimiento especializado; no se recomienda un uso genérico durante cinco o diez años.
El DIU con levonorgestrel mejora la dismenorrea, el dolor crónico y la disquesia en endometriosis profunda y adenomiomas y es también una opción terapéutica útil.
El dienogest puede utilizarse para el dolor por endometriosis, bajo prescripción. La presentación de 2 mg para endometriosis no es un anticonceptivo ni un tratamiento para lograr embarazo. Si deseas concebir, acuerda con tu especialista cuándo suspender el tratamiento y cuál será el plan reproductivo.
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