La endometriosis es una enfermedad donde el tipo de tejido que forma el revestimiento interno del útero se encuentra fuera del mismo.
Esta enfermedad ocurre en aproximadamente 2 a 3 de cada 10 mujeres en edad reproductiva.
En la endometriosis, las áreas de tejido endometrial (que a menudo se llaman implantes) se encuentran fuera del útero, generalmente dentro de la pelvis y la cavidad abdominal. Los implantes de endometriosis aparecen con mayor frecuencia en: el peritoneo, los ovarios, las trompas de falopio, las superficies externas de la vejiga, uréteres, intestinos y recto.
Los implantes se pueden desarrollar en las superficies de afuera de los órganos o penetrar más adentro de las paredes de algunos órganos como la vejiga o los intestinos. Los implantes pueden ser muy pequeños o crecer hasta el tamaño de una naranja o incluso ser más grandes. En casos raros, el tejido endometrial se puede encontrar en otras partes del cuerpo fuera de la pelvis, como los pulmones, el intestinal o la vejiga.
La endometriosis responde a cambios en el estrógeno, una hormona de la mujer. Los implantes pueden crecer y sangrar como lo hace el revestimiento uterino durante el periodo menstrual. El tejido circundante también se puede irritar, inflamar e hinchar. Además el desprendimiento y sangrado de este tejido cada mes puede producir tejido cicatrizante, denominado adherencias. A veces, las adherencias pueden provocar que los órganos se adhieran entre sí. El sangrado, la inflamación y el tejido cicatrizante pueden causar dolor, especialmente antes y durante la menstruación.
Los síntomas de la endometriosis generalmente desaparecen o se alivian después de la menopausia. Esto se debe a que después de la menopausia, los ovarios dejan de producir estrógeno. Sin estrógeno, por lo general cesa el desarrollo de la endometriosis y el tamaño de los implantes generalmente disminuye.
Se han desarrollado varias teorías que intentan explicar la patogenia de la endometriosis, algunas de las cuales sólo tiene un valor histórico:
1) Menstruación retrograda (teoría de la implantación): En el año de 1927 el doctor John Sampson propuso la teoría de la implantación. El proponía que el tejido endometrial era refluido a través de las trompas de Falopio durante la menstruación ocasionando una implantación en la superficie peritoneal y órganos pélvicos. Su teoría se basa en tres aseveraciones. Primero, existe una menstruación retrograda a través de las trompas de Falopio. Segundo, las células endometriales refluidas se encuentran viables en la cavidad peritoneal. Tercero, el reflujo de células endometriales se encuentra en condiciones para adherirse al peritoneo con la subsecuente invasión, implantación y proliferación.
2) Teoría de la metaplasia celómica: Inicialmente fue descrita por Iwanoff y Meyer. De acuerdo con esta teoría, la endometriosis surge como resultado de la metaplasia de la serosa peritoneal. Estos cambios metaplásicos se producen como respuesta a procesos inflamatorios o a influencias hormonales. La embriología demuestra que el peritoneo pélvico, el epitelio germinal del ovario y los conductos mullerianos son derivados de la pared celómica.
Esta teoría apoyaría la presencia de endometriosis en hombres, mujeres prepúberes y adolescentes, así como mujeres que nunca han menstruado, o sitios de implantación poco habituales (extremidades, cavidad pleural etc.).
3) Teoría de la metástasis linfática y hematógena: En 1920, Halban y Sampson sugirieron que la endometriosis podría ser resultado de una diseminación linfática o hematógena de las células endometriales. Existen evidencias que podrían sugerir este mecanismo de diseminación vía linfática en sitios distantes como pleura, ombligo, espacio retroperitoneal, extremidades inferiores, vagina y cérvix, por la comunicación linfática entre estas estructuras. Sampson demostró además la presencia de tejido endometrial en venas uterinas en mujeres con adenomiosis. Hobbs y Borthnick lograron inducir endometriosis pulmonar en conejos inyectando tejido endometrial vía intravenosa. Esta teoría también podría explicar los casos raros de endometriosis ósea, muscular, en cerebro, parénquima pulmonar, espacio vertebral y extremidades.
4) Teoría de la inducción: La teoría de la inducción es una extensión de la teoría de la metaplasia celómica, en donde se propone que alteraciones bioquímicas y factores inmunológicos pueden inducir la diferenciación a células endometriales a partir de células no diferenciadas.
5) Teoría de los restos embrionarios: En 1890 Von Recklinhausen y Russell introdujeron esta teoría. Se propone que puede activarse la diferenciación celular de restos de células de origen Mülleriano en células endometriales, en presencia de estímulos específicos, pudiendo esto también explicar la presencia de endometriosis reportada en hombres.
Ninguna de estas teorías por si solas podrían explicar todos los tipos de endometriosis, sin embargo la teoría de la menstruación retrograda es la mas aceptada a nivel mundial, además de que está apoyada por la distribución de las lesiones en la cavidad abdominal. Es importante recalcar que la menstruación retrograda ocurre en el 76% y el 90% de las mujeres y por la baja prevalencia de endometriosis seria improbable que la sola presencia de sangre menstrual o de células endometriales puedan contribuir a una respuesta antigénica o al desarrollo de endometriosis. Se ha postulado que las pacientes con endometriosis tienen mecanismos inmunológicos alterados contra las células ectópicas de endometrio.
Diagnóstico
Las mujeres cuya madre, hermana o hija ha tenido endometriosis tienen una mayor probabilidad de padecer esta enfermedad. Esto indica que la endometriosis podría ser parcialmente heredada, es decir, que se transmite de los padres a los hijos por medio de los genes. Las mujeres que han tenido hijos tienen una menor probabilidad de tener endometriosis.
La endometriosis se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres que estan en la tercera y cuarta década de vida, aunque puede ocurrir en cualquier mujer que tiene la menstruación, sin embargo, no suele ser diagnosticada únicamente por los síntomas. No obstante, recuerda que muchas mujeres con endometriosis no sienten ningún síntoma.
Tu médico puede sospechar que padeces endometriosis si tienes problemas de fertilidad, cólicos menstruales intensos, dolor durante las relaciones sexuales o dolor pélvico crónico. También se puede sospechar cuando hay un quiste ovárico persistente.
El diagnóstico engloba varios exámenes, los cuales consisten en:
1) Exploración de la pelvis
Ciertos hallazgos de una exploración de la pelvis pueden llevar a tu médico a sospechar que sufres endometriosis. El médico puede sentir un nódulo blando detrás del cuello uterino durante una combinación de un examen vaginal y rectal, o el útero puede estar inclinado hacia atrás o invertido. Uno o ambos ovarios pueden estar agrandados o fijos en una posición. Ocasionalmente, los implantes de endometriosis se pueden ver en la vagina o el cuello uterino. Aunque tu médico puede sospechar que tienes endometriosis, en función de tus antecedentes y los resultados de una exploración de la pelvis, es necesaria una cirugía para confirmarla.
2) Laparoscopia
La laparoscopia es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que permite al médico ver los órganos pélvicos y detectar la endometriosis. Durante la laparoscopia, se introduce una cámara delgada denominada laparoscopio en el abdomen a través de una pequeña incisión cerca del ombligo. El laparoscopio permite al cirujano ver la superficie del útero, las trompas de Falopio, los ovarios y otros órganos pélvicos.
Otras pequeñas incisiones permiten al médico insertar los instrumentos quirúrgicos. La endometriosis se puede coagular, vaporizar, quemar o extirpar, y el tejido cicatricial o los quistes ováricos se pueden eliminar. Durante la laparoscopia, el médico puede determinar si las trompas de Falopio están abiertas al inyectar un medio de contraste a través del cuello uterino hasta el útero. Si las trompas están abiertas, el líquido fluye por los extremos de las trompas de Falopio.
3) Otros procedimientos de diagnóstico
En casos especiales, el médico podría utilizar técnicas especiales de diagnóstico por imágenes como el ultrasonido, la tomografía computarizada (CT) o una resonancia magnética (MRI) para obtener más información sobre tu pelvis. Estos procedimientos pueden identificar quistes y ayudar a caracterizar el fluido dentro de un quiste ovárico, aunque un quiste de endometriosis y un quiste del cuerpo lúteo normal pueden tener una apariencia similar. Estas pruebas son útiles en la evaluación de las mujeres que sufren infertilidad y/o dolor pélvico crónico.
Endometriosis en Adolescentes
El diagnóstico de endometriosis en adolescentes no es sencillo de realizar. Sus síntomas y formas clínicas habitualmente son atípicas, por lo que para lograr un diagnóstico se debe tener en cuenta una serie de circunstancias: que esta enfermedad es la causa más frecuente de dismenorrea secundaria en adolescentes, que sólo el 10% de las dismenorreas secundarias no es a causa de endometriosis y que el 90% de las adolescentes con endometriosis tiene dolor cíclico o acíclico (dolor pelviano, dismenorrea), acompañados en algunos casos por síntomas neurovegetativos, digestivos, urinarios, entre otros.
El manejo de dicho síntoma en este grupo de pacientes se comienza en forma empírica con antiinflamatorios no esteroides (AINE) y en caso de que no respondan a estos en un período de 3 a 6 meses, se le agrega anticonceptivos orales combinados (ACO) o gestágenos, sin hallar entre ellos diferencias importantes; en algunos casos se ha sugerido el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH).
En caso de que no se logre una mejoría significativa, se considera que tienen endometriosis en el 35% al 40% de los casos en el momento de realizarle el diagnóstico laparoscópico.
El examen ginecológico o clínico de las adolescentes con endometriosis, que generalmente tienen estadios iniciales, es habitualmente normal, por lo que se necesitarán exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico, ya que al no responder al tratamiento médico convencional, existe una gran probabilidad de tener endometriosis. El 11% de las adolescentes con endometriosis tiene anomalías congénitas müllerianas, por lo cual es importante tener en cuenta que en estas pacientes existe el 76% de incidencia de endometriosis.
Si la evolución de la enfermedad con el tratamiento empírico no es favorable en cuanto a mejoría del dolor, se debe realizar diagnóstico laparoscópico. La laparoscopía en adolescentes con endometriosis tiene características especiales, ya que las lesiones son especialmente vesículas claras y lesiones rojas activas muy vascularizadas. El tratamiento multidisciplinario es de elección, con apoyo psicosocial, actividad física, terapias alternativas, etc.
Diagnóstico Diferencial
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