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La Endometriosis, los trastornos de la ovulación, la obstrucción de las trompas de Falopio y las anormalidades del semen son las principales causas de Infertilidad actualmente.

La endometriosis leve o moderada es una causa común de que una pareja tenga problemas para conseguir un embarazo.

La endometriosis es un factor mas claro de infertilidad en las etapas avanzadas de la enfermedad  (Etapas III y IV);

Una pareja con problemas de endometriosis severa puede ver muy dimsinuida su posibilidad de lograr un embarazo (con una probabilidad de embarazo sin ayuda de menos del 3%).

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Fisiopatología

Se cree que en los estadios III y IV, los mecanismos involucrados en el deterioro de la fertilidad son la obstrucción tubárica, las adherencias pélvicas (cicatrices internas) y los endometriomas ováricos (tumores del ovario de origen endometriosico) que distorsionan las relaciones anatómicas y limitan el acceso y movilidad de las fimbrias al ovario, principalmente.

En los estadios I y II de la endometriosis los mecanismos responsables de la infertilidad pueden ser anovulación, disfunción endocrina, síndrome de folículo luteinizado no roto, fase lútea inadecuada, disfunción autoinmune, alteración de la calidad del óvulo y tambien puede coexistir un compromiso espermático; sin embargo, los dos mecanismos más probables son la foliculogénesis deteriorada con la maduración del ovocito, afectada en la fase folicular tardía y los efectos antiespermáticos, por la alteración en la motilidad espermática dado por el proceso inflamatorio secundario a las citoquinas, como la IL-6, y la afectación del material genético por las especies de oxígeno reactivo producidas por los macrófagos.

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Se cree que la endometriosis mínima/leve esta asociada con la sobreproducción de prostaglandinas, metaloproteinasas, citocinas y quimiocinas, que lleva a un proceso inflamatorio peritoneal que afecta el ovario, la función de las trompas, el endometrio y por lo consiguiente la foliculogénesis, la fertilización, y/o implantación. Además, un trayecto mulleriano con un ambiente defectuoso, podría afectar el endometrio normal para su funcionamiento adecuado así como para la implantación. Las citoquinas también pueden generar reducción en la concentración de receptores coactivadores de progesterona (por ejemplo, HIC-5) en el endometrio, contribuyendo de esta forma a la resistencia a la misma y afectando la fertilidad.

Tratamiento de la Infertilidad

Se debe realizar una evaluación de fertilidad completa antes de considerar el tratamiento para la endometriosis. Las mujeres infértiles con sospecha de endometriosis mínima o leve deben tomar una decisión sobre si deben realizar una laparoscopia antes de iniciar los tratamientos para mejorar la fertilidad. Evidentemente, se deben considerar ciertos factores como la edad de la mujer, la duración de la infertilidad y el dolor pélvico. Otros factores de infertilidad pueden coexistir y afectar las tasas de éxito y los resultados del tratamiento. Si el dolor también es una preocupación, la laparoscopia y el tratamiento quirúrgico son una opción adecuada. Además, la laparoscopia y la posible laparotomía (incisión grande) se recomiendan cuando se sospecha de endometriosis moderada o grave y no se ha encontrado otra causa de infertilidad.

1) Cirugía para la Infertilidad:

El tratamiento laparoscópico de la endometriosis mínima y leve se ha asociado a una pequeña pero significativa mejoría en las tasas de embarazo. En el mayor estudio hasta la fecha, más del 30% de las mujeres que trataron su endometriosis concibieron dentro de los nueve meses, a diferencia de solo menos del 15% de las mujeres a quienes se les diagnosticó endometriosis pero que no la trataron durante la laparoscopia.

Aunque este es un beneficio de tratamiento moderado, sugiere que existe un período de fertilidad mejorada después del tratamiento laparoscópico de la endometriosis. El tratamiento de la endometriosis moderada y grave por laparoscopia y/o laparotomía aumenta las tasas de embarazo para las mujeres en las que no se han encontrado otras causas de infertilidad. No hay evidencia de que el resultado se mejore mediante un método específico utilizado para tratar la endometriosis, ya sea electrocirugía, láser, extirpación o ablación.

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2) Tratamiento médico para la Infertilidad:

Si bien la terapia médica es eficaz para aliviar el dolor asociado a la endometriosis, no hay evidencia de que el tratamiento médico de la endometriosis con píldoras anticonceptivas, progestinas, análogos de GnRH o danazol mejoren la fertilidad si ya existieran problemas severos en la pélvis.  Sin embargo, estos tratamientos son eficaces en la reducción del dolor pélvico y las relaciones sexuales dolorosas asociados a la endometriosis. Por lo tanto, la supresión hormonal puede mejorar la actividad sexual y la comodidad en las mujeres infértiles con endometriosis y dolor pélvico, mejorando de este modo la fertilidad después de la finalización del tratamiento.

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3) Terapia expectante:

Un enfoque de “espera en observación,” también denominado terapia expectante, puede ser una opción después de la cirugía para la endometriosis para las mujeres más jóvenes. Hasta el 40% de las mujeres pueden concebir durante los primeros 8 a 9 meses después de tratamiento laparoscópico de endometriosis mínima o leve. Los tratamientos para mejorar la fertilidad se pueden ofrecer como una alternativa para la terapia expectante o si el embarazo no se produce dentro de un marco de tiempo razonable. La edad de una mujer es un factor importante en la decisión del tratamiento específico. Las mujeres de 35 años o más tienen un menor potencial de fertilidad y mayores probabilidades de sufrir un aborto espontáneo. La disminución de la fertilidad debido a la endometriosis y a la edad puede ser aditiva. Por lo tanto, los tratamientos de fertilidad más agresivos parecen razonables en las mujeres mayores con endometriosis. La espera en observación no es una buena opción para las mujeres con infertilidad asociada a la endometriosis grave o en edades maternas mayores (mas de 35 años)

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Tratamientos para mejorar la Fertilidad

1) Estimulación Ovárica Controlada e Inseminación Intrauterina:

Varios estudios han demostrado que la fertilidad mejora en las mujeres con endometriosis mínima o leve gracias a la estimulación ovárica controlada (EOC) con inseminación intrauterina (IIU). Este tratamiento también se denomina superovulación con IIU. Sin recibir tratamiento, las mujeres con infertilidad relacionada con la endometriosis mínima o leve tienen tasas de embarazos espontáneos del 2% al 4.5% mensual. La tasa de embarazo mensual solo con inseminación intrauterina para la endometriosis es de aproximadamente el 5% y es aproximadamente del 4% al 7% por mes con citrato de clomifeno, gonadotropina menopáusica humana (HMG) o inyecciones de hormona foliculoestimulante (FSH) cuando se utilizan sin inseminación intrauterina. Sin embargo, el clomifeno con la IIU mejora las tasas mensuales de embarazo hasta llevarlas aproximadamente a un 9% a 10%, al menos en los primeros 4 ciclos de tratamiento. La hormona menopáusica humana (HMG) o la FSH más IIU mejoran la tasa de éxito hasta llevarla a un 9% a 15% por mes. La EOC con clomifeno más la IIU conlleva un riesgo del 5% a 15% de tener gemelos. El embarazo múltiple y la hiperestimulación ovárica son riesgos asociados a la terapia de HMG o FSH con IIU.

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2) Tecnología de Reproducción Asistida:

En general, las parejas a las que se les diagnostica endometriosis tienen tasas de éxito con los procedimientos de tecnología de reproducción asistida (TRA), como la fertilización in vitro y transferencia embrionaria (FIV-TE), similares a las tasas de las parejas con otras causas de infertilidad. Las tasas de éxito con los procedimientos de TRA varían mucho en función de la edad de la mujer. Las tasas de nacidos vivos para la FIV-TE son aproximadamente del 42% para las mujeres menores de 35 años, del 32% para las mujeres entre 35 y 37 años, del 22% para las mujeres entre 38 y 40 años y del 12% para las mujeres entre 41 y 42 años. La FIV-TE es el tratamiento más eficaz para la endometriosis moderada o grave, especialmente si la cirugía no puede restaurar la fertilidad. Algunos médicos recomiendan un tratamiento previo a largo plazo con análogos de GnRH antes de iniciar la FIV en mujeres con endometriosis grave, ya que ciertos estudios, aunque no todos, han demostrado que este enfoque puede mejorar los resultados de la FIV-TE.

FIV

La endometriosis afecta a millones de mujeres en todo el mundo.

Requiere atención profesional, sobre todo cuando se ve afectada la fertilidad o cuando el dolor afecta el estilo de vida.

La edad de la mujer, la duración de la infertilidad, el dolor pélvico y la fase de la endometriosis se deben tener en cuenta al formular un plan de tratamiento de la infertilidad.

La mejor estrategia consiste en elegir a un especialista calificado, es decir, a uno que esté familiarizado con los últimos avances en el manejo de la endometriosis.

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