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La Endometriosis es una enfermedad que puede controlarse efectivamente a través de diferentes estrategias de tratamiento, cada uno de las cuales tiene sus ventajas y algunas potenciales desventajas.

Al iniciar el tratamiento es importante definir el objetivo que busca la paciente: ¿buscar un embarazo? o ¿disminuir el dolor durante las menstruaciones?

Es muy importante tener una muy buena comunicación con tu doctor, para que puedan decidir cuál es la mejor opción para ti.

La endometriosis exige un tratamiento debido a que frecuentemente está asociada al dolor pélvico y a la infertilidad, y además se trata de una enfermedad de carácter progresivo.
El cuadro parece agravarse en el 30-60% de las pacientes a lo largo del año siguiente de haber iniciado los síntomas y en más del 90% de las paciente con endometriosis a lo largo de dos años siguientes al diagnóstico.
No se puede predecir en que pacientes la endometriosis va a seguir avanzando. Desafortunadamente la eliminación quirúrgica o la supresión mediante medicamentos de los implantes endometriósicos con frecuencia sólo consiguen una remisión temporal de la enfermedad. De hecho la endometriosis se puede considerar una enfermedad recurrente. El riesgo conocido de recurrencia es del 5% al 20% anual con una tasa acumulada del 40% al cabo de 5 años.

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Una evaluación cuidadosa de un paciente es un parámetro que minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico y maximiza la posibilidad de tener un éxito terapéutico. Siempre es preciso documentar si la paciente ya ha recibido previamente manejo farmacológico o quirúrgico para poder planear el manejo a futuro. Si el diagnóstico de endometriosis no esta bien establecido se debe considerar la realización de una evaluación laparoscópica (para mayor información al respecto puedes buscar el post de información específica sobre el papel de la laparoscopía)

La terapéutica médica sola o combinada con cirugía representa una opción para la endometriosis. El manejo actual va encaminado hacia la resolución de dos principales problemas, el dolor y la infertilidad. Un alto porcentaje de pacientes que oscila entre el 50 y el 61%, se encuentra asintomáticas al momento del diagnóstico, por lo que se sugiere que algunas pacientes con endometriosis podrían no necesitar un tratamiento, además de que el embarazo con frecuencia se produce espontáneamente, sin tratamiento alguno

Indicaciones Terapéuticas

En aquellas mujeres que presentan dolor cíclico o continuo con síntomas asociados (neurovegetativos, disuria, disquesia, etc.) sugestivos de endometriosis, sería apropiado utilizar algún fármaco antiinflamatorio o de supresión ovárica, aunque su aplicación sólo se basa en un diagnóstico de sospecha. Este tratamiento empírico se utiliza en aquellos síntomas que se presume son causados por endometriosis, aun sin un diagnóstico definitivo de la enfermedad, e incluye: asesoramiento, acompañamiento psicológico, analgesia adecuada (AINE) y el uso de progestágenos o  anticonceptivos orales (ACO).

En un tiempo se utilizó para estos fines medicamentos que generaban una “menopausia inducida”, es decir, medicamentos que abolían la producción de hormonas ováricas y por consiguiente evitaban el crecimiento de los implantes endometriosicos y quitaban los síntomas (estos fármacos eran los llamados “análogos de la hormona GnRH”). Sin embargo, estos medicamentos generaban muchos efectos secundarios muy molestos (como bochornos intensos) y algunos muy serios (como osteoporosis). Afortunadamente, ahora contamos con nuevas opciones terapéuticas igualmente efectivas y con un perfil de seguridad mucho mejor.

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En aquellas pacientes en las que ya se ha realizado el diagnóstico definitivo, la indicación más importante del tratamiento médico es la prolongación del tiempo libre de dolor y postergar o evitar su recidiva luego del tratamiento quirúrgico y, de esta manera, preservar la función reproductiva futura de pacientes jóvenes.

Opciones del tratamiento médico

Los implantes endometriósicos responden, al igual que el endometrio eutópico (dentro del útero), a las dos clases de hormonas esteroideas: los estrógenos, que promueven el crecimiento de las lesiones, y los progestágenos, que producen su decidualización y atrofia (la expulsión de la menstruación).

Los medicamentos que se usan para tratar la endometriosis consisten en analgésicos y medicamentos hormonales. Las hormonas pueden retardar el desarrollo del tejido endometrial y evitar la formación de nuevas adherencias. Estos medicamentos generalmente no eliminan el tejido endometrial fuera del útero que ya está presente (implantes endometriosicos).

Al igual que ocurre con la mayoría de los medicamentos, muchos de ellos causan efectos secundarios. Estos medicamentos tampoco alivian el dolor en todas las mujeres. En muchas mujeres, el dolor regresa cuando se suspenden los medicamentos.

1) Tratamiento del dolor: El médico tendrá en cuenta tus síntomas, el examen físico, los resultados de los exámenes y tus objetivos y preocupaciones antes de aconsejar un tratamiento. Las mujeres con síntomas leves pueden beneficiarse de los cambios en el estilo de vida o pueden no requerir ningún tratamiento en absoluto. Dado que hay varios tratamientos eficaces disponibles, la elección se realiza en función de los efectos secundarios y el costo.

  • Cambios de hábitos: Algunas mujeres han descubierto que el dolor mejora con ejercicio y técnicas de relajación. Cuando las relaciones sexuales dolorosas son un problema, cambiar de posición previene el dolor causado por la penetración profunda. A pesar de estas medidas, con frecuencia es necesario el tratamiento médico.

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  • Antiinflamatorio No Esteroideo (AINE): Algunas mujeres pueden manejar sus síntomas con analgesia y/o un enfoque de medicina alternativa. La síntesis de prostaglandinas por el endometrio ectópico puede ser una de las causas sugeridas del dolor pélvico crónico y la dismenorrea. Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben su biosíntesis y alivian los síntomas. Son generalmente bien tolerados, seguros y económicos, por lo que se recomiendan como tratamiento de primera alternativa en mujeres con síntomas dolorosos. Es importante destacar que los AINE pueden presentan algunos efectos adversos, incluyendo ulceración gástrica.

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2) Tratamiento hormonal: Se puede sugerir terapia hormonal cuando el dolor interfiere con la familia, el trabajo o las actividades diarias, ya que estas terapias suelen reducir el dolor pélvico y la dispareunia (dolor al momento de tener relaciones sexuales)  en más del 80% de las mujeres a las que se les diagnostica endometriosis.
Los tratamientos hormonales no son eficaces para los endometriomas ováricos grandes (tumores ováricos benignos que surgen como complicación de la endometriosis) y es necesario realizar una cirugía. También se puede indicar una cirugía cuando el tratamiento médico no es exitoso o cuando las condiciones médicas prohíben el uso de tratamientos hormonales.

  • Anticonceptivos orales/Píldoras anticonceptivas: Las píldoras anticonceptivas a menudo reducen los cólicos menstruales y el dolor pélvico que puede estar asociado a la endometriosis. Ninguna píldora parece ser mejor que otra en el tratamiento de los síntomas de la endometriosis. Las píldoras anticonceptivas se pueden prescribir de forma continua, es decir, sin pausa para los períodos menstruales, a las mujeres con endometriosis. Los efectos secundarios de este enfoque incluyen la retención de líquidos y el manchado o sangrado irregular. Los efectos secundarios graves de las píldoras anticonceptivas son muy poco comunes e incluyen accidentes cerebrovasculares, problemas vasculares y enfermedades cardíacas.

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  • Progestágenos: Los progestágenos utilizados son eficaces para el manejo médico de la endometriosis. Su acción requiere que exista un nivel endógeno de estrógenos suficiente para inducir a los receptores de progesterona que se hallan tanto en el endometrio eutópico (dentro del útero) como en el ectópico (fuera del útero). Estos generan un ambiente hormonal acíclico hipoestrogénico por supresión de las gonadotropinas, inhibiendo la ovulación y produciendo decidualización y atrofia endometrial y de la lesión endometriósica. Los agentes progestacionales poseen la ventaja de ser mejor tolerados que los estrógenos, evitando las complicaciones de éstos, si bien provocan una frecuente alteración del patrón de sangrado (manchados intermenstruales o falta de menstruaciones)Dentro de los gestágenos, el dienogest ha sido específicamente investigado y desarrollado para el tratamiento de la endometriosis. Es un derivado de la 19-nortestosterona, pero con acción de los 17-HO progestágenos. Comparado con placebo, en dosis de 2 mg ha demostrado una significativa mejoría del dolor que comienza a las 4 semanas de iniciado el tratamiento, se prolonga e intensifica hasta la semana 12.  Comparado con análogos de GnRH, ha mostrado una respuesta similar a estos, mejorando significativamente el dolor evaluado por la escala analógica visual y a plazo prolongado de 65 semanas. Tiene una importante acción periférica sobre la lesión endometriósica por su alto índice uterotrópico, provocando importante efecto antiproliferativo, antiangiogénico y antiinflamatorio. También posee una acción central leve, provocando hipoestrogenismo moderado con niveles de estradiol plasmático entre 30-50 pg/ml (ventana terapéutica) y con acción directa sobre el ovario produciendo anovulación, con pocos efectos secundarios y muy buena tolerabilidad.

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  • Danazol: El danazol es un derivado isoxazólico del esteroide sintético 17α-etiniltestosterona. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y se metaboliza rápidamente en el hígado. Se une a los receptores intracelulares y a las globulinas ligadas a las hormonas sexuales y corticosteroides. Biológicamente puede ser considerado un andrógeno y un agonista glucocorticoide. En las mujeres, el danazol tiene un efecto supresor leve sobre la secreción de gonadotropinas y un efecto inhibitorio sobre las enzimas esteroideogénicas ováricas y del crecimiento del endometrio normal y ectópico. De esta forma, crea un medio anovulatorio, amenorreico, altamente androgénico, con bajo nivel de estrógenos, el cual es extremadamente hostil al crecimiento de los implantes de endometrio. Al ser el danazol un esteroide androgénico, puede provocar alteraciones del metabolismo lipídico y de la función hepática, ganancia de peso, acné, hirsutismo, piel grasa, etc. Dada la necesidad actual de utilizarlo por largo plazo y sus frecuentes efectos secundarios, ha dejado de emplearse en el tratamiento de la endometriosis.

danazol

  • Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH): Los análogos de GnRH, en particular los agonistas de GnRH, causan una caída en los niveles de estrógeno a niveles propios de la menopausia y, por lo tanto, no se produce la menstruación. Estos fármacos son muy eficaces para la endometriosis dolorosa. Los efectos secundarios incluyen los síntomas de la menopausia: sofocos, sequedad vaginal y pérdida de calcio en los huesos. Generalmente, los medicamentos se administran durante seis meses. La terapia de baja dosis de las hormonas estrógeno y progestina o solo progestina se puede añadir para prevenir la pérdida ósea cuando es necesario el tratamiento prolongado o si los síntomas de la menopausia son graves. Se recomienda tomar suplementos de calcio y hacer ejercicio para reducir la pérdida de densidad ósea que se produce con la terapia. La mayor parte de la pérdida de densidad ósea es temporal y se recupera después de suspender el tratamiento. Esta opción de tratamiento suele reservarse para casos que no responden a otros tratamientos y por periodos cortos (por ejemplo, en el tiempo entre el diagnóstico de sospecha y la cirugía programada para remover un endometrioma)

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  • Inhibidores de la aromatasa: La aromatasa es el sistema enzimático que interviene en la conversión de andrógenos a estrógenos. Se ha demostrado que la enzima aromatasa está presente en los implantes endometriales y es indicativa de la síntesis de estrógeno. La síntesis local de estrógenos en esos implantes podría favorecer la progresión de la endometriosis, aun durante el tratamiento con otros fármacos, como los análogos GnRH, ya que éstos sólo inhiben la producción estrogénica del ovario. Los estudios preliminares demostraron que los inhibidores de la aromatasa también pueden ser eficaces en el tratamiento de la endometriosis, siempre que sean asociados a ACO o análogos de GnRH, ya que solos no inhiben la foliculogénesis en pacientes en edad reproductiva.

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  • Moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP): Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP) son compuestos con propiedades mixtas, agonistas y antagonistas; poseen efecto antiproliferativo sobre el endometrio y bloqueante de la secreción de LH y de su desarrollo progestacional, lo que podría ser de utilidad en un futuro en el tratamiento de la endometriosis. Los fármacos hormonales investigados: gestágenos, ACO, danazol, gestrinona y agonistas GnRH han mostrado ser igualmente eficaces pero difieren marcadamente en sus efectos adversos y costos.

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